Tots aquells que han inten­tat defi­nir les carac­terísti­ques deter­mi­nants d'un sis­tema de salut efi­ci­ent aca­ben obser­vant que la coor­di­nació assis­ten­cial n'esdevé un fac­tor cab­dal. Això vol dir que la presa de deci­si­ons clíniques és més acu­rada quan dife­rents pro­fes­si­o­nals i orga­nit­za­ci­ons tre­ba­llen en la mateixa direcció, la de millo­rar la salut i qua­li­tat de vida de les per­so­nes. Dit així, sem­bla força ele­men­tal, però la rea­li­tat és més com­plexa. L'engra­natge ha de fun­ci­o­nar sense gri­nyo­lar ni una mica.

En el sec­tor de la salut el cri­teri pro­fes­si­o­nal és aquell que guia les deci­si­ons en el marc d'unes orga­nit­za­ci­ons sanitàries que tenen les seves regles de fun­ci­o­na­ment. La peça clau de l'engra­natge del sis­tema són les orga­nit­za­ci­ons sanitàries inte­gra­des que defi­nei­xen rutes assis­ten­ci­als en relació amb pro­ble­mes de salut. Asse­nya­len qui fa què, quan i com.

Tota orga­nit­zació té un dis­seny d'incen­tius, d'allò que motiva l'acció dels seus mem­bres, el pro­fes­si­o­na­lisme n'és una part però n'hi ha d'altres. La cul­tura orga­nit­za­tiva i els valors que la sus­ten­ten són deter­mi­nants del com­por­ta­ment dels dife­rents actors. La rellevància que s'atorga al mèrit pro­fes­si­o­nal, a l'esforç, i a la qua­li­tat esdevé sin­gu­lar de cada orga­nit­zació. Quan una orga­nit­zació és incapaç d'enal­tir l'excel·lència i reconèixer-la, ales­ho­res hi ha dues pos­si­bi­li­tats: aquells que s'han esforçat no es con­si­de­ren reco­ne­guts i se'n van –encara que algu­nes vega­des ho fan par­ci­al­ment- o tots aca­ben al que se'n diu regressió a la mit­jana. En tots dos casos hi ha una pèrdua social. Cal triar entre un con­text de “medi­ocràcia” o un de meri­tocràcia.

Ens cal un exer­cici d'humi­li­tat per apren­dre de les rea­li­tats recents. El sis­tema sani­tari català té un alt poten­cial per desen­vo­lu­par l'atenció inte­grada, però té males peces al teler. En des­ta­caré dues. La pri­mera de totes és el dis­seny ins­ti­tu­ci­o­nal i la gover­nança. L'obsessió per la con­trovèrsia entre “públic-pri­vat” ens ha fet per­dre el guió i ens hem obli­dat de res­pon­dre la pre­gunta clau: quins són els valors i quins són els resul­tats que volem. Si el cri­teri que pre­te­nem pre­ser­var és que no hi hagi dis­tri­bució dels bene­fi­cis quan el finançament és públic, lla­vors el pro­blema està aco­tat i no cal donar-hi més vol­tes. N'afecta molt mar­gi­nal­ment el con­junt. Si els valors són els de l'eficiència i l'equi­tat, ales­ho­res pre­gun­tem-nos què hi con­tri­bu­eix més i des­car­tem tot allò que no hi ajuda. La segona qüestió és: si l'objec­tiu que pre­te­nem és asso­lir el millor nivell de salut amb els recur­sos dis­po­ni­bles, ales­ho­res ens hem de pre­gun­tar quins són els resul­tats rela­tius de les dife­rents orga­nit­za­ci­ons i pro­fes­si­o­nals, i adme­tre que cal com­pen­sar dife­ren­ci­al­ment l'esforç per l'excel·lència i la qua­li­tat. Si a tots se'ls assigna un cri­teri homo­geni de com­pen­sació sense ajus­tar pels resul­tats, ales­ho­res cal aler­tar els ciu­ta­dans que no val quei­xar-se, tin­drem el sis­tema de salut que no moti­varà prou l'asso­li­ment d'objec­tius. L'equi­tat s'haurà aigua­lit en l'igua­li­ta­risme. Al final, els incen­tius sem­pre tre­ba­llen en la seva pròpia direcció. Una vegada s'han fixat, seguei­xen el seu camí sense enco­ma­nar-se a ningú. Quan algú inter­preta uns resul­tats d'un sis­tema com a erro­nis, insu­fi­ci­ents o millo­ra­bles, cal que pensi també que són la con­seqüència dels incen­tius que han conduït a un resul­tat per­fec­ta­ment equi­vo­cat.

Ara més que mai cal incen­ti­var l'excel·lència i la qua­li­tat en un entorn d'estan­ca­ment pres­su­pos­tari pro­fund. El sis­tema de paga­ment dels ser­veis assis­ten­ci­als apli­cats d'ençà del decret del 2014 i la forma de retri­bució dels pro­fes­si­o­nals reque­reix una revisió seri­osa que no cal con­fon­dre amb l'ajust per con­di­ci­ons soci­o­e­conòmiques. Cal adme­tre la diver­si­tat en l'esforç i en els resul­tats i com­pen­sar-los pro­por­ci­o­nal­ment. Altra­ment, tot­hom resta avi­sat, tin­drem el resul­tat segons els incen­tius que hem dis­se­nyat.