Tots aquells que han intentat definir les característiques determinants d'un sistema de salut eficient acaben observant que la coordinació assistencial n'esdevé un factor cabdal. Això vol dir que la presa de decisions clíniques és més acurada quan diferents professionals i organitzacions treballen en la mateixa direcció, la de millorar la salut i qualitat de vida de les persones. Dit així, sembla força elemental, però la realitat és més complexa. L'engranatge ha de funcionar sense grinyolar ni una mica.

En el sector de la salut el criteri professional és aquell que guia les decisions en el marc d'unes organitzacions sanitàries que tenen les seves regles de funcionament. La peça clau de l'engranatge del sistema són les organitzacions sanitàries integrades que defineixen rutes assistencials en relació amb problemes de salut. Assenyalen qui fa què, quan i com.

Tota organització té un disseny d'incentius, d'allò que motiva l'acció dels seus membres, el professionalisme n'és una part però n'hi ha d'altres. La cultura organitzativa i els valors que la sustenten són determinants del comportament dels diferents actors. La rellevància que s'atorga al mèrit professional, a l'esforç, i a la qualitat esdevé singular de cada organització. Quan una organització és incapaç d'enaltir l'excel·lència i reconèixer-la, aleshores hi ha dues possibilitats: aquells que s'han esforçat no es consideren reconeguts i se'n van –encara que algunes vegades ho fan parcialment- o tots acaben al que se'n diu regressió a la mitjana. En tots dos casos hi ha una pèrdua social. Cal triar entre un context de “mediocràcia” o un de meritocràcia.

Ens cal un exercici d'humilitat per aprendre de les realitats recents. El sistema sanitari català té un alt potencial per desenvolupar l'atenció integrada, però té males peces al teler. En destacaré dues. La primera de totes és el disseny institucional i la governança. L'obsessió per la controvèrsia entre “públic-privat” ens ha fet perdre el guió i ens hem oblidat de respondre la pregunta clau: quins són els valors i quins són els resultats que volem. Si el criteri que pretenem preservar és que no hi hagi distribució dels beneficis quan el finançament és públic, llavors el problema està acotat i no cal donar-hi més voltes. N'afecta molt marginalment el conjunt. Si els valors són els de l'eficiència i l'equitat, aleshores preguntem-nos què hi contribueix més i descartem tot allò que no hi ajuda. La segona qüestió és: si l'objectiu que pretenem és assolir el millor nivell de salut amb els recursos disponibles, aleshores ens hem de preguntar quins són els resultats relatius de les diferents organitzacions i professionals, i admetre que cal compensar diferencialment l'esforç per l'excel·lència i la qualitat. Si a tots se'ls assigna un criteri homogeni de compensació sense ajustar pels resultats, aleshores cal alertar els ciutadans que no val queixar-se, tindrem el sistema de salut que no motivarà prou l'assoliment d'objectius. L'equitat s'haurà aigualit en l'igualitarisme. Al final, els incentius sempre treballen en la seva pròpia direcció. Una vegada s'han fixat, segueixen el seu camí sense encomanar-se a ningú. Quan algú interpreta uns resultats d'un sistema com a erronis, insuficients o millorables, cal que pensi també que són la conseqüència dels incentius que han conduït a un resultat perfectament equivocat.

Ara més que mai cal incentivar l'excel·lència i la qualitat en un entorn d'estancament pressupostari profund. El sistema de pagament dels serveis assistencials aplicats d'ençà del decret del 2014 i la forma de retribució dels professionals requereix una revisió seriosa que no cal confondre amb l'ajust per condicions socioeconòmiques. Cal admetre la diversitat en l'esforç i en els resultats i compensar-los proporcionalment. Altrament, tothom resta avisat, tindrem el resultat segons els incentius que hem dissenyat.