El copagament sanitari, una qüestió d'equitat
L'objectiu del copagament és frenar la demanda, innecessària, per no haver de copagar, i no pas traslladar part del finançament de la
despesa a l'usuari
La instauració d'un copagament en una cultura universal on no existeix aquesta mena de guardià del bon ús del finançament públic, amb àmplia esquena pel seu rigor tècnic i ben recolzat políticament (per consens), és molt difícil, ja que la gent considera que ha de pagar el que abans era gratis, i per tant ho refusa. A la cultura de l'assegurança social el copagament és molt diferent, ja que la gent pensa «on abans recuperava el 90% del cost de la factura, ara en recupero el 80%». És la diferència que ve de pagar a no rebre tant. Tècnicament és equivalent, però la població no ho percep així. Per tant, als sistemes NHS que no són capaços de racionalitzar, això és, racionar, el que ens ve al damunt —la medicalització social en forma de barra lliure on qualsevol cosa pot ser susceptible d'atenció mèdica— la pressió sobre les finances públiques és enorme i la canonada amenaça de rebentar.
El copagament és un terme actualment bastant maleït perquè la gent ho identifica amb preu privat, de mercat, inequitatiu. Millor parlar de taxes i preus públics, que és el que són realment els copagaments, i de quins costos sanitaris tenen lògica que pagui el ciutadà contribuent, per solidaritat amb el malalt, i de quina part ha de ser responsabilitat de l'usuari que pressiona per alguna cosa diferent del que li correspon com a ciutadà. Des del punt de vista de tiquet moderador, l'objectiu del copagament és frenar la demanda, innecessària, per no haver de copagar, la qual cosa és molt diferent respecte a concebre el copagament com el trasllat de part del finançament de la despesa a l'usuari, ja que es considera que no té lògica solidària finançar el malbaratament.
En aquests moments, ambdós conceptes de copagament estan barrejats. D'una banda, des del punt de vista del tiquet moderador podria instrumentar-se un copagament l'èxit del qual fos que no recaptés res, ja que el seu objectiu és frenar el consum que els professionals sanitaris, no els economistes, estimen innecessari. Una altra cosa molt diferent és aplicar un copagament per recaptar més, la qual cosa és més fàcil de fer. N'hi ha prou amb dirigir-lo a la demanada rígida i necessària, per exemple fent que els usuaris paguin un o dos euros per recepta, ja que ningú deixarà de pagar-los per aconseguir la prescripció del medicament que necessita. I si això té conseqüències d'equitat, corregir-les a través de permetre la recuperació de part d'aquesta despesa, de manera selectiva, a través de deduccions fiscals en renda.
PREUS REGULATS.
Predomina la idea que finançar amb impostos és sempre equitatiu, mentre que finançar amb preus —independentment del fet que siguin preus púbics regulats o privats— és injust. Però cal tenir en compte que els impostos poden ser progressius o regressius. Tots els impostos indirectes, com l'IVA, són regressius, el mateix que els impostos especials que graven el tabac o l'alcohol, ja que els paguen en major proporció els més pobres. El pes que té l'IVA sobre la despesa d'una persona amb diners és menor que sobre un mileurista.
Per tant, un preu públic regulat que serveixi per frenar un consum innecessari pot ser igual o més redistributiu que un impost indirecte. Per exemple, si s'estableix un preu de referència perquè la diferència entre un medicament de marca i un genèric la pagui l'usuari, es tracta d'un copagament evitable, ja que el copagament s'efectua només si algú té el desig d'adquirir, malgrat la bioequivalència, el medicament de marca. El copagament és aquí equitatiu i eficient. Sí que seria inequitatiu que aquells usuaris que volen el producte de marca i no pas el genèric l'adquireixin havent de pagar-los entre tots els contribuents a través d'uns impostos directes.